1. Verzekeringsnemer

(contractant die de verzekering afsluit)

2. Andere verzekering(en) met overlijdensrisico

3. Eerder aangevraagde verzekeringen

4. Belangrijke: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht

Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit formulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op de verzekerde zelf mits die de leeftijd van zestig jaren heeft bereikt. Bij de beantwoording is bovendien niet alleen de eigen wetenschap van de aanvrager bepalend, maar ook die van de andere belanghebbende bij deze verzekering. Vragen waarvan u het antwoord al bij assuradeuren bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig morgelijk beantwoorden. Feiten en omstandigheden die u bekend worden nadat u deze aanvraag heeft ingezonden, maar voordat assuradeuren u hebben bericht over hun definitieve beslissing het door u ter verzekering aangeboden risico al dan niet te verzekeren, moet u alsnog aan assuradeuren meedelen, indien deze vallen onder de vraagstelling in het aanvraagformulier. Indien u niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan zulks ertoe leiden dat het recht op uitkering word beperkt of zelfs vervalt. Indien u met opzet tot misleiden van assuradeuren heeft gehandeld of assuradeuren bij kennis omtrent de ware stand van zaken de verzekering nimmer zou hebben gesloten, hebben assuradeuren tevens het recht de verzekering op te zeggen. Indien deze verzekering wordt aangevraagd mede ten behoeve van een maatschap, een vennootschap onder firma of een rechtspersoon, dan gelden de vragen gericht op de schade verleden, opgezegde verzekeringen, het strafrechtelijke verleden en de slotvraag, ook voor:

  • de leden van de maatschap
  • de (commanditaire) vennoten van de vennootschap onder firma (VOF)
  • de statutaire directeur(en)/bestuurder(s) van de rechtspersoon
  • de aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer - zo deze zelf een rechtspersoon is (zijn) - hun statutair directeur(en)/bestuurder(s) [ en aandeelhoudder(s) met een belang van 33,3% of meer]

In afwijking van het bepaalde in artikel 7.17.1.4 (7:928), lid 6, BW gelden ten aanzien van de mededelingsplicht voor deze verzekering bovendien de volgende uitgangspunten:

  • een niet beantwoorde of open gelaten vraag wordt geacht ontkennende te zijn beantwoord
  • de slotvraag dient volledig te worden beantwoord. De slotvraag wordt geacht onvolledig te zijn beantwoord, indien daarbij feiten en omstandigheden zijn verzwegen of verkeerd voorgesteld, waarvan aanvrager, bij voorbeeld op grond van de overige op het aanvraagformulier gestelde vragen en/of de aard van de aangevraagde verzekering in relatie tot hetgeen niet is opgegeven of verkeerd is voorgesteld, in redelijkheid moest begrijpen dat deze voor beoordeling van het ter verzekering aangeboden risico van belang konden zijn.

5. Algemene slotvraag en ondertekening

Door het aanvinken van dit formulier verklaart de aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer dat hij vrijblijvend offerte wenst te ontvangen voor een Carrière Stop Polis.

  • Dit aanvraagformulier de grondslag van de gevraagde verzekering zal vormen;
  • W.A. Hienfeld B.V. op basis van de verstrekte informatie een vrijblijvende offerte zal uitbrengen;
  • Hij/zij bekend is met de te sluiten verzekering van toepassing zijnde verzekeringsvoorwaarden;
  • De verzekering niet eerder van kracht kan zijn nadat W.A. Hienfeld B.V. een schriftelijk bewijs van dekking heeft uitgereikt op grond van een nog door kandidaat-verzekeringnemer te verstrekken schriftelijke verklaring waarin hij opdracht geeft tot het afsluiten van de beoogde verzekering;
  • Dit formulier naar waarheid en te goeder trouw naar beste weten is ingevuld door;